橈動(dòng)脈穿刺越來越廣泛的應(yīng)用在臨床實(shí)踐之中，不論是麻醉醫(yī)生，或日常工作的醫(yī)護(hù)人員都需要掌握此項(xiàng)技能。如何在較短時(shí)間內(nèi)掌握此項(xiàng)技能并且提高成功率，以下是筆者轉(zhuǎn)載的一些經(jīng)驗(yàn)，希望會對臨床工作者有一定幫助。
首先要了解一定的解剖關(guān)系，橈動(dòng)脈位于肱二頭肌腱的淺面，為肱動(dòng)脈終支之一，于橈骨頸處起始于肱動(dòng)脈，起點(diǎn)約平肘橫紋下1cm。發(fā)出后向外下行，先經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，至橈骨下端，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌深部，分出拇主要?jiǎng)用}后，末端與尺動(dòng)脈掌深支吻合形成掌深弓。其在橈骨莖突附近橈動(dòng)脈位置較為表淺，其搏動(dòng)很容易觸到，是臨床觸摸、按壓的合適位置，距橈骨莖突近心端2~3cm搏動(dòng)***強(qiáng)點(diǎn)是穿刺***常采用位點(diǎn)之一。
其次用手指腹或指尖進(jìn)行觸摸。尋找動(dòng)脈正確的走行（也就是主支）?？梢园凑罩嗅t(yī)切脈的方法，以橈骨莖突為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)為關(guān)，關(guān)前（腕側(cè)）為寸，關(guān)后(肘側(cè))為尺，食指、中指、無名指并齊，中指定關(guān)、食指定寸、無名指定尺?？梢赃\(yùn)用雙指（或采用在兩指縫間進(jìn)行穿刺）、甚至單指進(jìn)行觸摸。具體方法因人而異，觸摸的要點(diǎn)在于如何盡早、盡快掌握橈動(dòng)脈走行，為下一步穿刺做好準(zhǔn)備。同時(shí)要考慮血管迂曲的可能性，Yoo BS等人測量了1191個(gè)健康韓國人的橈動(dòng)脈迂曲率為4.2%，老年人的發(fā)生率更高，Valsecchi等報(bào)道橈動(dòng)脈迂曲發(fā)生率達(dá)到3.8%。在日常實(shí)際操作中，也要考慮到一些特殊情況如：小橈動(dòng)脈，高位橈動(dòng)脈，副橈動(dòng)脈以及“反關(guān)脈”（中醫(yī)術(shù)語，橈動(dòng)脈走行不在正常位置，遠(yuǎn)端行于腕關(guān)節(jié)的背側(cè)）等。因此，在有條件的醫(yī)院可以做橈尺動(dòng)脈B超。測量橈動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端的口徑，觀察尺動(dòng)脈是否異常，掌淺弓和掌深弓的血流方向，以及壓迫尺動(dòng)脈后是否仍有從尺側(cè)到橈側(cè)的血流。術(shù)前做好ALLEN試驗(yàn)或反ALLEN試驗(yàn)。從而做到心中有數(shù)。
在粗略摸清血管走行后，可以進(jìn)行麻醉，很多人喜歡皮下打個(gè)小皮丘，如“橘皮樣”。也有人喜歡注射麻藥至深層。我們常規(guī)的方法沿動(dòng)脈走行方向進(jìn)行麻醉，盡量貼血管走行?？梢哉f麻醉是一把雙刃劍。一方面通過充分的局部麻醉是減少疼痛的***有效方法之一。另一方面麻藥劑量不足容易因疼痛誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣及迷走神經(jīng)反射等發(fā)生，同時(shí)又要防止麻藥入血管。因此對于很多初學(xué)者來說，具體尺度很難掌握（常規(guī)穿刺時(shí)少量注射麻藥，入鞘管前再補(bǔ)充足麻藥），劑量過大后，橈動(dòng)可能摸不清，反而增加穿刺的難度此時(shí)如何進(jìn)行穿刺？對此種情況下文有專門介紹。
選擇合適的穿刺針，橈動(dòng)脈穿刺針主要分為兩種：空心鋼針和套管鋼針，前者以Cordis公司為代表，后者以Terumo公司為代表。目前臨床上較為普遍應(yīng)用的穿刺鋼針型號：普通橈動(dòng)脈穿刺針（21G）；美國Cordis公司橈動(dòng)脈穿刺套裝（21G穿刺針、25cm 0.021’’直導(dǎo)絲及11cm 6F動(dòng)脈鞘管）；美國Arrow公司橈動(dòng)脈穿刺套裝（22G穿刺針、25cm 0.018’’直導(dǎo)絲及24cm 6F-7F動(dòng)脈鞘管）；日本TERUMO公司橈動(dòng)脈穿刺套裝（20G穿刺針、0.025’’直導(dǎo)絲及16cm 6F動(dòng)脈鞘管）；日本TERUMO公司26cm長鞘管。
兩種穿刺套裝對比分析結(jié)果顯示：①套管穿刺針相比于空心鋼針對動(dòng)脈的損傷??；②帶鞘管的穿刺套裝，撤出針芯后塑料鞘管易于和管腔保持同軸性，方便導(dǎo)絲的送入?？招匿撫樶樏娣较蚣按┐提樑c動(dòng)脈的角度決定導(dǎo)絲送入成功率。穿刺方法分為對側(cè)壁穿透法和單壁穿透法。對側(cè)壁穿透法操作遵循經(jīng)典Seldinger技術(shù)，鋼針穿透前壁回血后，帶鞘及針繼續(xù)向前推進(jìn)，然后開始回撤，當(dāng)涌出動(dòng)脈血時(shí)停止后撤，送入導(dǎo)絲。適用于帶鞘管穿刺針。單壁穿刺方法在鋼針穿透前壁見血回噴后，嘗試調(diào)整穿刺針方向，利于導(dǎo)絲更好送入，此種方法更適合于采用空心鋼針穿刺。我們的體會是鞘管穿刺針對于初學(xué)者更容易掌握。對于上文提到的麻醉后搏動(dòng)不是很清楚的患者而言，及一些搏動(dòng)較弱，容易痙攣的血管（尤其肥胖女性患者），血管扭曲、易滑動(dòng)的患者，采用Cordis穿刺針往往增加成功的幾率。在實(shí)際中可采用在Cordis穿刺針后接上5、10ML注射器增加支持力，見回血后慢慢回吸推針。不論選用合種方法，植入導(dǎo)絲的原則是“回噴入導(dǎo)絲”，這看似簡單，其實(shí)是十分重要的。
穿刺角度也很關(guān)鍵，穿刺針方向和橈動(dòng)脈走行一致，穿刺針和皮膚的角度通常為30°～45°。在臨床實(shí)際工作中穿刺針和皮膚所成角度不是******固定不變的。例如，鋼針與皮膚的角度根據(jù)病人的胖瘦和動(dòng)脈的深淺而定，一般是越瘦越表淺其角度越??；同時(shí)與橈動(dòng)脈粗細(xì)有關(guān)，橈動(dòng)脈偏細(xì)，進(jìn)針角度要相應(yīng)偏小，這樣穿刺鋼針在細(xì)小動(dòng)脈腔內(nèi)的走行就相對延長，回血機(jī)會更高一些。
橈動(dòng)脈穿刺爭取一針見血，“The first hit is the best!”?？梢哉f穿刺成功意味手術(shù)完成一半。當(dāng)然在實(shí)際工作中，常常會遇到穿刺、回噴很好，但導(dǎo)絲進(jìn)不去。這時(shí)更需要鎮(zhèn)定，尋找原因，或?qū)⒋┐提樛苹仄は?，摸清血管走行后，多次進(jìn)行穿刺，尋找“真腔”所在。
我們要在每次穿刺后有一定的收獲，用手和心去體會“穿透”感。有時(shí)候我們會看到很多高手“所謂的盲穿”技術(shù)，他們是建立在扎實(shí)的解剖及穿刺經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上才能完成。對于初學(xué)者盡量不采用，實(shí)在不行可以更換至對側(cè)進(jìn)行穿刺。
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